工程名称： （印章） 申请日期： 年 月 日
建设单位 |
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联系人 |
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联系电话 |
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工程地址 |
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类 别 |
□新建 □扩建 □改建（装饰装修、改变用途、建筑保温） |
工程投资额（万元） |
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总建筑面积（m2） |
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单位类别 |
单位名称 |
资质等级 |
法定代表人 （身份证号） |
项目负责人 （身份证号） |
联系电话（移动电话和座机） |
建设单位 |
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设计单位 |
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施工单位 |
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监理单位 |
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技术服务机构 |
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《特殊建设工程消防设计审查意见书》 文号（审查意见为合格的） |
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审查合格日期 |
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建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的） |
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制证日期 |
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建筑名称 |
结构类型 |
使用性质 |
耐火等级 |
层 数 |
高度（m） |
长度（m） |
占地面积（m2） |
建筑面积（m2） |
地上 |
地下 |
地上 |
地下 |
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□装饰装修 |
装修部位 |
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 |
装修面积（m2） |
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装修所在层数 |
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□改变用途 |
使用性质 |
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原有用途 |
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□建筑保温 |
材料类别 |
□A □B1 □B2 |
保温所在层数 |
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保温部位 |
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保温材料 |
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（背面有正文）
施工过程中消防设施检测情况（如有） |
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技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
建设工程竣工验收消防查验情况及意见 |
一、基本情况 |
建设单位（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
二、经审查合格的消防设计文件实施情况 |
设计单位（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
三、工程监理情况 |
监理单位（印章）： 项目总监理工程师签名： 年 |
月 |
日 |
四、工程施工情况 消防施工专业分包单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 |
施工总承包单位（印章）： 项目经理签名： 年 |
月 |
日 |
五、消防设施性能、系统功能联调联试情况 |
技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
备注： |
填 表 说 明
1. 填表前建设单位、设计单位、施工单位、工程监理单位、建设工程技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。
2. 填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。
3. 填写应打印。
4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“＼”。表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。如行数和页数不够，可另加行／页（附行／页应按照文书所列项目要求制作）。
5. 需提供的“建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）”应与原件一致。
6. 建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，“技术服务机构”一栏可由建设单位填写。
7. “备注”一栏所填内容可包括：（1）工程是否跨行政区域等相关情况；（2）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（3）如本次属于再次申请验收，以前的验收的具体问题和整改情况；（4）其他相关情况。
